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3. Prophylaxe Symposium 2015


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Update Sensibilitäten und Erosion:
Neue Therapieansätze tragen zur Verbesserung der Lebensqualität bei




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Unter der Leitung von Dr. Marianne Gräfin Schmettow, Leiterin Scientific Affairs bei CP GABA, wurde das Symposium in der bereits bewährten Zusammenarbeit mit dem Prophylaxe Team Club veranstaltet. Im Fokus standen die Themen „Sensibilitäten“ und „Erosion“ sowie die Frage nach Neuem und Bewährtem, die von Experten aus Wissenschaft und Praxis anhand aktueller Datenlage kritisch beleuchtet wurde. Die dialogbasierte Veranstaltung bot den Teilnehmern im Rahmen von Tele-Dialog-Umfragen (TED) und Fragelisten umfangreiche Möglichkeiten zum Austausch mit den Experten.


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Für Patienten ist die „Schmerzfreiheit“ wichtig


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Prof. Dr. Christian Gernhardt, Universität Halle-Wittenberg, widmete seinen Vortrag der Dentinhypersensibilität (DHS) – einem ernstzunehmenden, fast täglichen Problem in der Praxis. Grundvoraussetzung für die Entstehung sind freiliegende Dentinoberflächen. Typisch ist das Auftreten eines stechenden Schmerzes, der provozierbar ist, nur in Verbindung mit äußeren Reizen auftritt (thermische, chemische, mechanische oder osmotische) und nach deren Ende unmittelbar wieder abklingt. Bei Beschwerden rät Gernhardt zunächst einmal zu einem ausführlichen Patientengespräch unter anderem mit Fragen nach der Art und Intensität des Schmerzes und den schmerzauslösenden Faktoren. Bei Verdacht auf DHS folgt eine gezielte DHS-Diagnostik. Lassen sich bei der eingehenden klinischen Untersuchung Differentialdiagnosen wie Karies, Frakturen, endodontische bzw. parodontologische Probleme oder Überempfindlichkeiten nach anderen zahnärztlichen Behandlungen ausschließen, kann die Diagnose DHS angenommen werden.

Danach gilt es, mit dem Patienten über mögliche Ursachen und Risikofaktoren zu sprechen, um präventiv ein Fortschreiten bzw. weiteres Auftreten von freiliegenden Zahnhälsen zu vermeiden. Das geschieht im Rahmen einer umfassenden Ernährungsberatung und professionellen Mundhygieneinstruktion. Bei leichter Symptomatik folgt die Empfehlung von Produkten zur häuslichen Anwendung. Dazu gehören freiverkäufliche Präparate wie desensibilisierende Zahnpasten und Mundspüllösungen. Bei schwerwiegenderer Symptomatik oder wenn keine Besserung eintritt, ist eine zusätzliche Behandlung der betroffenen Dentinoberflächen in der Praxis mit non-invasiven Methoden angezeigt. Dafür kommen geeignete in-office Präparate zum zeitlich begrenzten oder permanenten Verschluss von Dentinkanälchen und Desensitizer in Frage, möglicherweise in Kombination mit einer Lasertherapie. Bleibt trotz aller Maßnahmen der Schmerz bestehen, kommen invasive Therapiemöglichkeiten zum Einsatz (z.B. Restaurationen, Parodontalchirurgie, Endodontie). Im weiteren Verlauf seines Vortrages griff Gernhardt das Thema „Zwischen Werbeversprechen und Realität“ gezielt auf und diskutierte kritisch die Effektivität der Wirkstoffe zur Therapie von DHS.

Er nannte zunächst die Anforderungen, die an Produkte zur professionellen Anwendung in der Praxis gestellt werden und bewertete anschließend nach diesem Schema die auf dem Markt befindlichen Präparate. Als wirksame Therapeutika bei DHS gelten in-office Fluoridpräparate. Aber auch Präparate auf Kunststoffbasis zeigen gute Resultate [1]. Präparate auf Haftvermittlerbasis sind effektiv, hinterlassen aber einen Film auf der Oberfläche und damit eine mögliche Plaqueretentionsstelle. Sie sind daher eher kritisch zu betrachten. Zur Lasertherapie findet man sehr unterschiedliche Angaben in der Literatur, sie ist aber grundsätzlich auch als wirksam bei sofortigem Wirkungseintritt zu sehen. Insbesondere in Kombination mit Fluoriden wird die Lasertherapie als vorteilhaft beschrieben [2,3]. Strontiumchloridhaltige Präparate zeigen gute Ergebnisse bei der Verwendung in Zahnpasten und in experimentellen Studien [4], es gibt aber bisher keine Verwendung in Lacken oder Desensitizern zur Anwendung in der zahnärztlichen Praxis.

Das neueste Wirkstoffkonzept im Bereich der DHS-Therapie basiert auf der Pro-ArginTM Technologie, wie sie beispielsweise in elmex® SENSITIVE PROFESSIONAL™ Produkten eingesetzt wird. Die wesentlichen Bestandteile sind Arginin, eine natürlich vorkommende Aminosäure, und unlösliches Calciumcarbonat. Diese Wirkstoffkombination dringt bereits bei einmaliger Anwendung in die offenen Dentintubuli ein und verschließt diese. Das führt zu einer sofortigen und deutlichen Linderung der Schmerzsymptomatik. In klinischen Studien konnte der Nutzen der Pro-ArginTM Technologie gezeigt werden. In einer Anwendungsstudie nach Scaling bewirkte eine Politur mit der elmex® Sensitive Professional™ Desensibilisierungspaste eine signifikant stärkere Verbesserung der DHS-Symptomatik verglichen mit einer herkömmlichen Prophylaxepaste [5]. Eine weitere Studie hat darüber hinaus gezeigt, dass die Anwendung der Prophylaxepaste direkt vor einer professionellen Zahnreinigung diese Prophylaxemaßnahme für Patienten mit schmerzempfindlichen Zähnen deutlich angenehmer macht [6]. Die Wirkung tritt sofort ein und hält bis zu vier Wochen an. Das bedeutet für Patienten nicht nur die Linderung ihrer Symptome und einen entspannteren Termin in der Zahnarztpraxis, sondern auch eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität.


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Abnutzung der Zähne ist bis zu einem gewissen Grad physiologisch


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Prof. Dr. Adrian Lussi, Universität Bern, berichtete über dentale Substanzverluste. Der erhöhte Zahnhartsubstanzverlust, auch „erosive tooth wear“ genannt, ist die Kombination von dentaler Erosion und mechanischer Abnutzung (Abrasion/Attrition). Dass die Erosion in der breiten Öffentlichkeit kaum wahrgenommen wird, liegt laut Lussi vor allem am schleichenden Verlauf der Erkrankung. Anfängliche erosive Schäden sind nur minimal sichtbar und verursachen keine Schmerzen. Beschwerden kommen oft erst bei fortgeschrittenen Erosionen in Form von überempfindlichen Zähnen. „Was wir machen müssen, ist schauen“, appellierte Lussi an die Teilnehmer, „Erosionen muss man frühzeitig erkennen, um entsprechend präventiv einschreiten zu können.“ Eine matte bis seidigmatte Zahnoberfläche mit fehlenden Perikymatien (Wachstumslinien) weise auf eine beginnende Erosion hin. Charakteristisch sei auch eine am Gingivarand verlaufende intakte Schmelzleiste, die etwa durch die Schutzfunktion der Sulkusflüssigkeit oder aber auch durch bestehende Plaque vor Erosion geschützt war. In fortgeschrittenen Stadien kommt es zur Abrundung und Eindellung der Okklusionsflächen im Seitenzahnbereich, und bestehende Füllungen können die angrenzende Zahnhartsubstanz überragen.

Für die Entstehung der dentalen Erosionen sind verschiedene Risikofaktoren auf der Patienten- bzw. Ernährungsseite verantwortlich. Entscheidend ist die Häufigkeit und Dauer von Säureangriffen. So erhöht sich die Progression erosiver Defekte bei vier oder mehr Säureexpositionen pro Tag signifikant [7]. Außerdem sollte insbesondere ein längerer Verbleib der erosiven Substanzen im Mundraum sowie Umspülen der Zähne vermieden werden [8–10]. Für den Entstehungsprozess der Erosion ist nicht der pH-Wert allein, sondern das Zusammenspiel zwischen den verschiedenen Bestandteilen wichtig. Orangensaft mit Calcium-Zusatz kann bedenkenlos getrunken werden [11]. Ebenso ist es hilfreich, Obst in Kombination mit Milchprodukten zu verzehren. Zum Abschluss seines Vortrags wollte Lussi endgültig mit „der Irrmeinung“ des zeitverzögerten Zähneputzens nach Mahlzeiten aufräumen. Studienresultate zeigen, dass es keine signifikanten Unterschiede im Substanzverlust gibt, ob der Patient nun gleich nach dem Verzehr von säurehaltigen Mahlzeiten putzt oder 30 Minuten, zwei oder gar vier Stunden mit dem Zähneputzen wartet [12]. „Unser Hauptproblem ist immer noch Karies, deshalb steht die Kariesprophylaxe im Vordergrund. Im Normalfall sollen die Zähne also unmittelbar nach dem Essen gereinigt werden. Allgemeines Propagieren von Wartezeiten vor dem Zähneputzen schafft nur Verwirrung mit dem Risiko, dass die Zahnreinigung ganz vergessen wird“, so Lussi.


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Symptomatische Therapie mit zinn-/fluoridhaltigen Produkten


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Prof. Dr. Carolina Ganß, Universität Gießen, nahm in ihrem Vortrag die Werbeversprechen der Industrie unter die Lupe und ging der Frage nach, welche der Wirkstoffe zur Erosionsprophylaxe tatsächlich einen nachweislichen Effekt haben. Ziel anti-erosiver Therapieansätze sind Strategien, die die Säureresistenz der Zahnhartsubstanz erhöhen und damit auch zu weiterer Reduktion der Demineralisation führen. Neue Produkte sollten zudem speziell für den Indikationsbereich Erosion getestet und den etablierten Wirkstoffen zur Kariesprävention überlegen sein. Studien belegen, dass die Wirksamkeit von Fluoriden im Rahmen von Erosionen wesentlich durch die Art der Fluoridverbindung bestimmt wird. Hier zeigt Zinn in Verbindung mit Fluorid (Sn/F) die besten Ergebnisse – sowohl im Laborversuch [13] als auch in Form von Sn/F-haltiger Mundspüllösung unter klinisch relevanten Anwendungsbedingungen [14]. Auch bei den Zahnpasten scheinen nach heutigem Kenntnisstand die zinn-/fluoridhaltigen Produkte die sicherste Wirkung zu haben [15]. Bei Zahnpasten mit monovalenten Fluoridverbindungen wie NaF gibt es deutliche Unterschiede in der Effektivität. Zudem haben Zahnpasten bei dieser Indikation grundsätzlich eine geringere Wirkung als Gele oder Spüllösungen. Daher werden für die symptomatische Therapie von Erosionen für Patienten mit geringer Säureexposition und initialen Erosionen Sn/F-haltige Zahnpasten empfohlen. Patienten mit ausgeprägten Erosionen und starker Säureexposition sollten ergänzend zur SN/F-haltigen Zahnpaste eine Sn/F-Mundspüllösung benutzen.


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Ernährungs- und Verhaltenslenkung mithilfe eines Protokolls


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Susanne Graack vom Norddeutschen Fortbildungsinstitut Hamburg stellte das neue Erosions-Prophylaxekonzept von CP GABA vor. Es beinhaltet das systematische Abklären des individuellen Risikos mithilfe des BEWE-Index (Basic Erosive Wear Examination). Zudem sieht es die Erhebung der spezifischen Anamnese und der Einsatz eines Ernährungsprotokolls vor. Abgerundet wird das Konzept durch die Anwendung eines speziell für die Indikation „Erosion“ in Zusammenarbeit mit internationalen Experten entwickelten Produktsets, bestehend aus je einer Zahnpasta, Zahnspülung und Zahnbürste. Mit dem Protokoll ist es möglich, die durch die erste Beratung erreichten Veränderungen im Ernährungs- und Mundhygieneverhalten zu überprüfen und gegebenenfalls erneut zu korrigieren. Das Ziel ist es, die Patienten für das Thema Zahnerosion zu sensibilisieren und ihnen in diesem Zusammenhang den Einfluss konkreter ernährungs- und verhaltensbedingter Risikofaktoren zu verdeutlichen und als Resultat davon das Ernährungsverhalten zu ändern. In einer Anwendungsbeobachtung in 30 Zahnarztpraxen mit je fünf Testpersonen führte das neue Behandlungskonzept bei 70 Prozent der Testpersonen zu einer Verbesserung des risikobehafteten Ernährungsverhaltens und bei 90 Prozent zu einer Verbesserung der erosionsprophylaktischen Maßnahmen im Alltag (bei Verwendung von Zinn-haltigen Erosionsprodukten sowie Verwendung einer Erosions-Zahnbürste zur schonenden Reinigung).


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Eine Frage der richtigen Didaktik


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„Life Long Learning – Lebenslanges Lernen” bedeutet laut Dr. Thilo Schmidt-Rogge vom Philipp-Pfaff-Institut in Berlin, die Komfortzone zu verlassen und immer offen für Neues zu sein. In der heutigen schnelllebigen Zeit des täglichen Wandels und technischen Fortschritts ist eine regelmäßige Fortbildung des gesamten Praxisteams unerlässlich, um den Patienten jederzeit eine State-of-the-art-Behandlung bieten zu können. Mit seinem umfangreichen Fortbildungsprogramm leistet das Philipp-Pfaff-Institut einen wichtigen Beitrag zum Wissenstranfer und leitet damit wertvolle Arbeit für die Zukunft: Denn laut einer amerikanischen Studie besteht lediglich eine 0,4prozentige Wahrscheinlichkeit, dass Zahnärzte in den kommenden 20 Jahren zumindest teilweise durch Computer ersetzt werden [16]. So hieß die gute Nachricht zum Schluss: „Zahnmedizin ist extrem sicher und das Wissen kann Ihnen keiner wegnehmen!“


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Von der „Notfallpraxis“ zur „Wohlfühlpraxis“


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Im anschließenden Vortrag ging Angelika Doppel vom Beratungs-Institut Doppel in Herne einen Schritt weiter. Sie stellte fest, dass die zahnmedizinische Kompetenz für den Behandlungserfolg ohne Frage entscheidend sei, diese aber in Zeiten des Wettbewerbs und harten Konkurrenzkampfes von den Patienten vorausgesetzt und erwartet wird. Ihr Anspruch geht heute weit über die reinen zahnmedizinischen Leistungen hinaus. Daher sei es wichtig, ein Alleinstellungsmerkmal über die eigentliche Dienstleistung hinaus zu besitzen, um Patienten zu halten und erfolgreich um neue zu werben. Eine positive Kommunikation und persönlicher Service haben daran einen erheblichen Anteil. Beides beginnt bereits an der Eingangstür, denn den ersten Eindruck, der in einigen Zehntelsekunden geprägt wird, kann man kein zweites Mal bekommen. Dazu gab Frau Doppel den Teilnehmern wertvolle Tipps, wie sich der erste Eindruck positiv beeinflussen lässt. Eine wichtige Erkenntnis aus dem Vortrag „Servicewüste Zahnarztpraxis“ war, dass zwar Produkte und Dienstleistungen kopiert werden können, nicht aber das Wissen und der persönliche Service. Und die abschließende Botschaft für den Arbeitsalltag lautete: „Das Beste kommt zum Schluss“,..., „denn der letzte Eindruck bleibt und prägt die Beziehung.“


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Lebhafte Diskussion bis zum Ende


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In einer Abschlussdiskussion mit den Experten Ganß, Gernhardt und Graack wurden die während der zweitägigen Veranstaltung eingesammelten Fragen der Teilnehmer ausführlich beantwortet. Die rege Teilnahme an der Fragerunde zeigte, dass es bei beiden Indikationen noch umfangreichen Bedarf zur Information gibt. Von besonderem Interesse war auch die generelle Frage zu RDA-Werten von Zahnpasten, die von allen Experten einstimmig dahingehend beantwortet wurde, dass RDA-Werte wenig Aussagekraft besitzen und keine Schlussfolgerung über die sichere Anwendung einer Zahnpaste zulassen. Einen viel größeren Effekt auf die Zahnhartsubstanz haben „falsches Zähneputzen“ (Schrubben) und die Kraft, mit der geputzt wird.


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Quellen:
[1] Ozen T, Orhan K, Avsever H et al: Dentin hypersensitivity: a randomized clinical comparison of three different agents in a short-term treatment period. Oper Dent 34 (4), 392-8 (2009).
[2] Moritz A, Gutknecht N, Schoop U, Goharkhay K, Ebrahim D, Wernisch J, Sperr W: The advantage of CO2-treated dental necks, in comparison with a standard method: results of an in vivo study. J Clin Laser Med Surg 14, 123-127 (1996).
[3] Lan WH, Liu HC, Lin CP: The combined occluding effect of sodium fluoride varnish and Nd:YAG laser irradiation on human dentinal tubules. J Endod 25, 424-426 (1999).
[4] Silverman et al: Assessing the efficacy of three dentifrices in the treatment of dentinal hypersensitivity. J Am Dent Assoc 127, 191-201 (1996).
[5] Schiff T, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR: A clinical investigation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8 % arginine and calcium carbonate in providing instant and lasting relief of dentine hypersensitivity. Am J Dent 22, special issue A, 8A-15A (2009).
[6] Hamlin D, Phelan Williams K, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR: Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% Arginine and calcium carbonate for the in-office relief of hypersensitivity associated with dental prophylaxis Am J Dent 22, special issue A, 16A-20A (2009).
[7] Lussi A, Schaffner M: Progression of and risk factors for dental erosion and wedge-shaped defects over a 6-year period. Caries research 34, 182–7 (2000).
[8] Millward A, Shaw L, Harrington E, Smith AJ: Continuous monitoring of salivary flow rate and pH at the surface of the dentition following consumption of acidic beverages. Caries Res 31, 44–49 (1997).
[9] Edwards M, Ashwood RA, Littlewood SJ, Brocklebank LM, Fung E: A videofluoroscopic comparison of straw and cup drinking: the potential influence on dental erosion. Br Dent J 185, 244–249 (1998).
[10] Johansson A-k, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D: Influence of drinking method on tooth-surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 112, 484–489 (2004).
[11] Scaramucci T, Sobral MA, Eckert GJ, Zero DT, Hara AT: In situ evaluation of the erosive potential of orange juice modified by food additives. Caries research 46, 55–61 (2012).
[12] Lussi A et al: Toothbrushing after an erosive attack: will waiting avoid tooth wear? Eur J Oral Sci 122, 353-9 (2014).
[13] Ganss et al: Effect of fluoride compounds on enamel erosion in vitro: a comparison of amine, sodium and stannous fluoride. Caries Res 42, 2-7 (2008).
[14] Ganss C et al: Efficacy of a Tin/Fluoride Rinse: a Randomized in situ Trial on Erosion. J Dent Res 89, 1215-1218 (2010).
[15] Ganss C, Lussi A, Grunau O et al: Conventional and anti-erosion fluoride toothpastes: effect on enamel erosion and erosionabrasion. Caries Res 45, 581–589 (2011).
[16] Frey CB, Osborne MA: The Future of Employment: How susceptible are jobs to computerisation? Oxford Martin School, University of Oxford; Academic publication, September 17 (2013).



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