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Symposium: 40 Jahre Duraphat - Das bringt die Zukunft


Kongressbeiträge des Symposiums im Westin Grand Hotel in Frankfurt/M. am 5. April 2008


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Entwicklung, Wirkungsmechanismus und Erprobung des Fluoridlackes Duraphat


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Prof. Dr. Helmut F. M. Schmidt

Der Vortrag schildert die einzelnen Entwicklungsschritte und deren Zielsetzung, die in den sechziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts zu dem erfolgreichen Fluoridlack Duraphat führten.
Anhand der Zusammensetzung werden die besonderen Eigenschaften herausgestellt und die Hilfsmittel erläutert, die die Anwendung gerade auch in Schulklassen ermöglichen. Sie sind die entscheidende Voraussetzung für das 1981 begonnene Marburger Modell, das in seinen Grundzügen geschildert wird.


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Reaktions- und Wirkungsmechanismus des Fluoridlacks Duraphat


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Prof. Dr. E. Hellwig

1964 entwickelte H.F.M. Schmidt einen Fluoridlack auf natürlicher Kolophoniumbasis (Fluoridkonzentration 2,26 Gew.-%), mit dem die Kontaktzeit zwischen Fluorid und Zahn bei lokaler Applikation verlängert werden konnte. Dieser als Duraphat bezeichnete Fluoridlack wurde in zahlreichen in-vitro-, in-situ- und in-vivo-Studien bezüglich seiner kariostatischen Wirksamkeit geprüft. Die wichtigsten Ergebnisse zum Reaktionsmechanismus von Duraphat lassen erkennen, dass es nach Applikation zu einer ausgeprägten Kalziumfluoridschicht auf dem Zahnschmelz kommt. Die Reaktionszeit des Duraphats sollte dabei vier Stunden nicht unterschreiten. Eigene Studien konnten in diesem Zusammenhang verdeutlichen, dass initial demineralisierter Schmelz mehr Fluorid akquiriert als gesunder Zahnschmelz. Es ist bekannt, dass die ausgebildete Kalziumfluoriddeckschicht nach lokaler Applikation von ionisch gebundenen Fluoriden sich im Verlauf der Zeit pH-abhängig auflöst und dazu führt, dass die Menge strukturell gebunden Fluorids im Zahnschmelz zunimmt. Dies konnte auch für Duraphat nachgewiesen werden. Dabei stellte sich auch heraus, dass eine nach Duraphat-Applikation aufgewachsene Plaque diese Reaktion nicht behindert. Dennoch sollte man dafür Sorge tragen, dass vor der Applikation von Duraphat der Zahnschmelz möglichst plaquefrei ist, damit es zu einer verbesserten Ausprägung der Kalziumfluoridschicht auf dem Zahnschmelz kommt. Bei konsequenter, zweimal jährlicher Anwendung von Duraphat findet man selbst zwei Jahre nach Beendigung der Duraphat-Applikationen immer noch einen erhöhten Fluoridgehalt im Zahnschmelz.

Die kariostatische Wirksamkeit von Duraphat ist klinisch unbestritten. Sie basiert darauf, dass die Demineralisation von Zahnschmelz gehemmt und die Remineralisation gefördert wird. Es konnte auch gezeigt werden, dass es nach Duraphat -Applikation zu einer Hemmung der Sekundärkariesentwicklung kommt. Die demineralisationshemmende Wirkung wurde sowohl für Milchzahnschmelz, als auch für den Schmelz bleibender Zähne nachgewiesen.

Unsere Arbeitsgruppe konnte allerdings auch zeigen, dass unter hochkariogenen Bedingungen eine einmalige Lackapplikation auf initiale Schmelzläsionen nicht zu einer vollständigen Verhinderung einer Kariesprogression führt. Es ließ sich zwar eine Remineralisation der äußersten Schmelzschicht feststellen, in der Tiefe der Läsion nahm der Mineralverlust jedoch zu. Dies deutet darauf hin, dass klinisch neben der lokalen Fluoridapplikation auch eine sorgfältige Plaquekontrolle für die Kariesprävention notwendig ist.

Duraphat ist auch in der Lage, die Fluoridaufnahme im Dentin zu erhöhen. Insbesondere der Verschluss freiliegender Dentinkanälchen führt auch zu einer Verminderung von Hypersensibilitäten bei freiliegenden Dentinpartien im Zahnhalsbereich. Es konnte auch nachgewiesen werden, dass Duraphat einen gewissen erosionshemmenden Effekt besitzt.

In in-vitro-Studien konnten zeigen, dass Duraphat nicht zu einer Verfärbung von Kompositrestaurationen führt und dass spätestens eine Woche nach Duraphat-Touchierung keine Verringerung der Adhäsion von Adhäsivsystemen am Schmelz mehr festzustellen ist.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Applikation des hoch konzentrierten Fluoridpräparates zu einer hohen Fluoridaufnahme auf und im Zahnschmelz beiträgt und vor Demineralisation der Zahnhartsubstanzen schützt bzw. die Remineralisation bereits vorhandener initialer Kariesläsionen begünstigt.


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Klinische Studien zur Kariesprophylaxe mit dem Fluoridlack Duraphat


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Prof. Dr. J. Klimek

Der Fluoridlack Duraphat wurde von H.F.M. Schmidt in Marburg entwickelt und im Jahr 1968 als Produkt eingeführt. Der Lack bildet auf den Zähnen einen temporären Film, der eine intensive Fluoridanreicherung des Zahnschmelzes ermöglicht. Die ersten Resultate einer breit angelegten klinischen Studie zur Karieshemmung wurden ebenfalls 1968 von Schmidt veröffentlicht. Eine einmalige Touchierung mit dem Fluoridlack ergab in einem Zeitraum von 15 Monaten eine Kariesreduktion von 36% bei 13-14jährigen Schulkindern gegenüber einer Kontrollgruppe. 1981 belegten schon 15 klinische Studien aus 6 verschiedenen Ländern, dass Duraphat bei zwei- bis viermaliger Applikation pro Jahr ein hochwirksames Präparat zur Karieshemmung ist. Wie besonders durch Studien aus den skandinavischen Ländern gezeigt werden konnte, ist die Anwendung von Duraphat toxikologisch unbedenklich, ökonomisch und sehr effektiv in allen Altersgruppen.
Im Jahr 2001 wurde ein Cochrane Review zur Kariesprävention bei Kindern und Erwachsenen mit Fluoridlack erstellt. Von 116 näher betrachteten klinischen Studien wurden 9 für eine Metaanalyse berücksichtigt. Für die bleibenden Zähne wurde eine statistisch gesicherte Kariesreduktion von 46% (30-63%), für Milchzähne von 33% (19-48%) gefunden. Fluoridhaltige Lacke werden auch in der Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen aus dem Jahr 2006 ausführlich behandelt und bewertet. Die Evidenz-basierte Empfehlung lautet, dass die Fluoridlackapplikation eine wirksame kariespräventive Maßnahme ist. Bei Kindern und Jugendlichen kann sie zwei- oder mehrmals jährlich und unabhängig von anderen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden. Bei kariesaktiven Kindern sollte die Frequenz der Fluoridlackapplikation mehr als zweimal pro Jahr betragen, weil damit eine verbesserte kariesreduzierende Wirkung erzielt wird.


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Das Marburger Modell


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C. Born

Das Marburger Prophylaxemodell ist ein Konzept, entwickelt Ende der 70iger Jahre vom Team des Funktionsbereichs Kinderzahnheilkunde und des Jugendzahnärztlichen Dienstes, welches alle geforderten Inhalte nach dem
§ 21 SGB V beinhaltet:
• Gesundheitserziehung mit dem Ziel der Verhaltensveränderung: Mundhygienetraining nach der KAI-Methode,
Ernährungslenkung, Umsetzung des "Zuckerfreien Vormittags“
• Vorsorgeuntersuchung, Information der Eltern
• Dokumentation mittels EDV, Evaluation und Gesundheitsberichterstattung
• Fluoridierung mit dem Fluoridlack Duraphat
• Gesundheitsförderung durch Herstellen Umfeldes, das gesundheitsbewusstes Verhalten einfach macht:
z.B. Angebote, die das Umsetzen des „Zuckerfreies Vormittags“ in Kita und Schule ermöglicht
• Elternarbeit
• Multiplikatorenschulung: Eltern, Hebammen, Pflegemütter, Erzieher/innen, Lehrer/innen, Praxisteams
• Projekte und Öffentlichkeitsarbeit
Angebote für Kinder von 0 bis 16 Jahren, je nach Bedarf als Basis- oder Intensivprophylaxe.
Aus dem „Marburger Modell“, gestartet im Schuljahr 1981/82, ist längst ein bedarfsgerechtes Gruppenprophylaxekonzept mit vielen Facetten, Kontinuität und großem Erfolg geworden.


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Kariesrisikobetreuung von Vorschulkindern unter Einsatz von Fluoridlacken


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Prof. Dr. A. Borutta

Seit mehr als 15 Jahren hat sich in Deutschland die Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen kontinuierlich verbessert. Diese als „Caries decline“ bezeichnete Entwicklung ist in allen Industrienationen nachweisbar und wird vor allem durch die kariespräventive Wirkung von Fluoriden, in Sonderheit der fluoridhaltigen Zahnpasten, erklärt. Repräsentative epidemiologische Daten aus Deutschland (DAJ 2005) bestätigen einen Kariesrückgang im zurückliegenden Jahrzehnt im Milchgebiss bei 6- bis 7-Jährigen zwischen 11 und 31,9 %. Dennoch ist die Kariesprävalenz bei diesen Kindern immer noch recht hoch. Der Durchschnittswert für alle Bundesländer hatte sich von 2,89 dmft im Jahr 1994/95 auf 2,16 dmft im Jahr 2004 verringert. Daneben imponiert die Tatsache, dass es zwischen 2000 und 2004 in mehreren Bundesländern zu einem geringen Kariesanstieg kam, während ein Rückgang in anderen Bundesländern auch nur minimal bzw. nicht nachweisbar war. Ähnliche Ergebnisse wurden auch aus regionalen Studien bekannt. Mit dem „caries decline“ geht eine starke Polarisierung der Karies einher. Die höchste Kariesverbreitung wird bei Kindern aus sozial schwachen Schichten registriert.
Gesetzliche Vorgaben regeln in Deutschland die Umsetzung der Prävention. Neben einer Basisbetreuung zur Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit im Vorschulalter sind spezielle Betreuungsformen und Vorbeugungsmaßnahmen für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko angezeigt. Fluoridierungsmaßnahmen stehen dabei im Mittelpunkt der „Risikobetreuung“. Unstrittig ist, dass lokale Fluoridapplikationen effektiver sind als systemische. Nach der Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“ (Gülzow et al. 2006) werden Fluoridlacke zur Kariesprävention im Vorschulalter empfohlen. Obwohl die Effektivität von Fluoridlacken im Milchgebiss uneinheitlich beurteilt wird, konnte in einer aktuellen, über zwei Jahre klinisch kontrollierten, Kariespräventionsstudie an Vorschulkindern eine signifikante Kariesreduktion gegenüber einer Kontrollgruppe bestätigt werden (Borutta et al. 2006). Einbezogen wurden zwei- bis vierjährige Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko. Es traten keinerlei Nebenwirkungen auf, und die praktische Durchführbarkeit -selbst bei den jüngsten Kindern - war problemlos. Zur Vorbeugung der frühkindlichen Karies, die ein wesentlicher Grund für die unbefriedigende Mundgesundheit im Vorschulalter ist, werden Fluoridlackapplikation bereits bei Kleinkindern unmittelbar nach dem Durchbruch erster Milchschneidezähne empfohlen (Weintraub et al. 2006). Bei indikationsgerechter Anwendung sind Fluoridlacke toxikologisch unbedenklich und sollten daher verstärkt bei Kleinkindern mit erhöhtem Kariesrisiko zur Anwendung kommen.


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Fluoridlack Anwendung: internationale Entwicklungen und gesundheitsökonomische Forschungen


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Prof. Dr. L.G. Petersson

Selbst heutzutage ist die Anwendung von Fluoridlacken in vielen Ländern eine neue kariesprophylaktische Maßnahme. Dies ist ein Zeichen dafür, dass der Wissenstransfer langsam und ineffektiv ist, denn schon vor 40 Jahren zeigten klinische Studien zur Anwendung von Fluoridlacken beeindruckende Ergebnisse. Während der letzten 10–15 Jahre stieg die Anwendung von Fluoridlacken durch Ausweitung des Einsatzes bei schmerzempfindlichen Zähnen und Anwendungen bei Erosion und Attrition. Das Haupteinsatzgebiet liegt aber nach wie vor bei Kindern und Jugendlichen gefolgt von Erwachsenen und Senioren. Die wachsende ältere Generation, mit mehr eigenen Zähnen bedeutet eine Herausforderung für die Zukunft. Verminderter Speichelfluss durch vermehrte Medikation, die Akkumulation von dentaler Plaque und die Entwicklung karies-assoziierter oraler Bakterien bewirken eine unkontrollierte Zunahme dentaler Karies. Die Behandlung dieser Patienten mit Fluoridlacken, oder neuen Präparaten und Methoden ist sinnvoll, um die Gesundheitskosten stabil zu halten.
Gesundheits-ökonomische Einschätzungen sind wichtig, um Prioritäten im Entscheidungsprozess zu setzen. Anhand verschiedener analytischer Modelle steigt unser Verständnis, welchen Stellenwert kariespräventive Ansätze (inklusive Fluoridlack-Anwendung) im Rahmen der Gesundheitsökonomie spielen stetig.
Neue Forschungen auf diesem Gebiet müssen verschiedene Einflüsse, wie Kosten, Qualität und gewünschtes Ergebnis mit in Betracht ziehen. Dieser Herausforderung müssen sich alle diejenigen stellen, die die Mundgesundheit in den nächsten Jahrzehnten steigern wollen.


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Prof. Helmut Schmidt


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Prof. Joachim Klimek


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Christl Born


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Prof. Annerose Borutta


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Prof. Lars Petersson


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